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Olá! Na lição anterior, você viu por que a translucência nucal (TN) precisa ser medida em condições padronizadas e interpretada em relação ao comprimento cabeça-nádegas. O ultrassom do primeiro trimestre pode acrescentar três outros marcadores a essa avaliação: o osso nasal, o fluxo no ducto venoso e a regurgitação tricúspide.
Hoje, o objetivo é reconhecer o que cada marcador observa, como é avaliado e o que um achado pode — ou não — indicar. Isso ajuda a ler o laudo com mais precisão, sem transformar um marcador isolado em diagnóstico. Reserve cerca de 30–35 minutos para a lição e os materiais indicados.
Osso nasal: uma estrutura vista no perfil
O osso nasal é avaliado em uma imagem ampliada do perfil fetal, semelhante à usada para a TN. O profissional distingue a linha da pele do nariz da linha correspondente ao osso, situada logo abaixo. Assim, “não consegui ver o osso nesta imagem” não deve ser automaticamente tratado como “osso nasal ausente”: a posição fetal e a qualidade do corte importam.
Na janela do primeiro trimestre, um osso nasal ausente ou hipoplásico — menor ou menos evidente segundo critérios técnicos — está associado a maior frequência de algumas alterações cromossômicas, particularmente a trissomia 21. Já sua visualização é uma informação favorável para o rastreamento, não uma garantia de ausência de trissomia. A avaliação depende da técnica e das referências adotadas; uma descrição inconclusiva merece esclarecimento, não uma conclusão por conta própria.
Leia a explicação da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) para ver como a observação é feita:
performance of 11–14‐week ultrasound scan
Leia a parte da diretriz da ISUOG dedicada ao osso nasal para relacionar o achado do laudo à imagem necessária para avaliá-lo.
Na seção “Additional ultrasound markers”, subseção “Nasal bone” (por volta da p. 135 do artigo), comece na frase “Several other ultrasound markers for aneuploidy have been described.” Leia a explicação até o fim do parágrafo que descreve como distinguir o osso da pele. Concentre-se no corte de perfil e no motivo pelo qual a visualização exige critérios técnicos.
Ducto venoso: um marcador do fluxo sanguíneo
O ducto venoso é um pequeno vaso da circulação fetal. Ele conduz parte do sangue que chega da placenta pela veia umbilical em direção ao coração. No exame, o Doppler colorido ajuda a localizar o vaso; depois, o Doppler pulsado registra a variação do fluxo ao longo dos batimentos cardíacos.
Um ponto da curva recebe o nome de onda A. Ele corresponde ao momento em que os átrios do coração se contraem. Em geral, espera-se que o fluxo no ducto venoso permaneça dirigido para a frente nesse momento. Uma onda A ausente ou reversa pode funcionar como marcador de maior risco; protocolos também podem utilizar uma medida contínua da curva, o índice de pulsatilidade venosa. Esses são modos de analisar a mesma circulação, não exames independentes a serem contados duas vezes.
Assista ao vídeo curto da Fetal Medicine Foundation para conectar a localização do vaso à curva de fluxo:
Fetal Medicine Foundation - Ductus venosus
Assista a “Fetal Medicine Foundation - Ductus venosus”, do canal FMFoundation. Ele mostra por que localizar o vaso é apenas o primeiro passo: a interpretação depende do traçado Doppler.
Em vaso e traçado, observe a ligação entre veia umbilical, ducto venoso e coração, e como se obtém a curva. Em onda A, acompanhe a comparação entre fluxo habitual e reverso. Guarde sobretudo a ressalva de que um traçado atípico, isoladamente, não determina o desfecho da gestação.
Fluxo alterado não significa que o coração tenha uma malformação, embora possa motivar uma avaliação mais cuidadosa conforme o contexto. Tampouco é algo que se possa decidir olhando apenas para as cores de uma fotografia do exame: é necessário o traçado apropriado.
Válvula tricúspide: procurando refluxo
A válvula tricúspide fica entre o átrio direito e o ventrículo direito. Quando o ventrículo se contrai, a válvula normalmente limita o retorno de sangue ao átrio. Chama-se regurgitação tricúspide ao fluxo que retorna através dela nessa fase do batimento.
No rastreamento do primeiro trimestre, o profissional obtém uma vista adequada do coração e usa Doppler para avaliar se há refluxo que atenda aos critérios técnicos de velocidade e duração. Um sinal breve ou uma imagem pouco adequada não deve ser equiparado, sem essa avaliação, a um marcador positivo. Quando identificado segundo o protocolo, o achado pode contribuir para o rastreamento de alterações cromossômicas e para a decisão sobre avaliação cardíaca adicional. Não confirma, sozinho, uma trissomia nem um defeito cardíaco.
A mesma diretriz da ISUOG reúne a técnica e o significado dos dois marcadores de fluxo:
performance of 11–14‐week ultrasound scan
Retome a diretriz para distinguir o que se mede no ducto venoso do que se procura na válvula tricúspide.
Na seção “Additional ultrasound markers”, leia as subseções “Ductus venosus flow” e “Tricuspid flow” (em torno das pp. 135–136). Comece em “Functional anomalies include abnormal flow in the ductus venosus and tricuspid regurgitation.” e siga as duas descrições até a frase sobre a utilidade da regurgitação como marcador, antes de “Screening performance”. Foque na diferença entre curva de fluxo em um vaso e refluxo por uma válvula; os detalhes de posicionamento do aparelho não precisam ser memorizados.
Informação adicional não é diagnóstico
Os três marcadores têm algo em comum: sua frequência difere entre grupos de fetos com e sem determinadas trissomias. É isso que os torna úteis no rastreamento. Mas a proporção de fetos com trissomia que apresentam um achado não é a probabilidade de trissomia depois de encontrar esse achado.
Se chamarmos um marcador de , a distinção estatística é:
O primeiro termo pergunta “com que frequência o marcador aparece entre fetos com trissomia 21?”. O segundo pergunta “diante deste marcador, qual é a probabilidade de trissomia 21 nesta gestação?”. Responder à segunda pergunta exige considerar o risco anterior ao exame e as demais informações do rastreamento.
Para ver dados que ilustram a primeira pergunta, leia um trecho do artigo de revisão Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks, de Kypros Nicolaides. Ele apresenta frequências observadas nos estudos citados; não são probabilidades pessoais nem valores que devam ser aplicados diretamente a um laudo atual.
Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks
Leia este trecho para comparar a frequência dos três achados em grupos com trissomia 21 e em grupos sem alteração cromossômica identificada.
Na seção “Additional first-trimester sonographic markers”, nas pp. 10–11 do artigo, encontre o parágrafo que começa “In addition to NT”. Leia a comparação até o fim da frase com as frequências em fetos euploides. Compare cada par de porcentagens como frequências condicionadas ao grupo, sem interpretá-las como risco após um resultado individual.
Há ainda duas cautelas práticas. Primeiro, os marcadores não são necessariamente independentes: não se deve combinar suas frequências por multiplicação informal. Segundo, um campo não mencionado no laudo não equivale a um marcador “normal”. Pode não ter sido avaliado, pode ter sido inconclusivo ou pode constar em outra parte do relatório. Para a consulta, uma pergunta objetiva é: “Osso nasal, ducto venoso e fluxo tricúspide foram avaliados? Quais foram os achados e quais entraram no cálculo de risco?”
Em síntese
O osso nasal acrescenta uma observação anatômica feita no perfil fetal. O ducto venoso acrescenta informação sobre um padrão de fluxo rumo ao coração. A regurgitação tricúspide verifica refluxo através de uma válvula cardíaca. Cada um exige uma técnica apropriada; nenhum resultado isolado confirma ou exclui uma trissomia ou uma alteração cardíaca.
Na próxima lição, você verá como informações do ultrassom podem ser combinadas com a idade materna e marcadores bioquímicos para produzir uma estimativa de risco — e por que essa estimativa é diferente de um diagnóstico.